UM1                                                                                                STAPS

Résumé des actes – 11ème JAPA – 11/04/2013

 

« Handicap, maladie chronique et vieillissement.

De la prescription médicale aux conditions d’accès à la pratique d’Activités Physiques Adaptées »

  • Ouverture de la 11ème JAPA

Julie GUIONNEAU & Guillaume CHEVANCE, étudiants de Master 2 Réhabilitation par les Activités Physiques Adaptées à l’UFR STAPS de Montpellier et Chefs de projet.

Le Pr Jacques MERCIER, Vice Président de l’UM1 au conseil scientifique.

Le Pr Didier DELIGNIERES, Directeur de l’UFR STAPS de Montpellier.

                                                                                                                                             

  • Première présentation : « L’APA : du concept à sa mise en œuvre » par le Pr Clermont SIMARD, Professeur émérite de l’Université de Laval, Québec, Canada. Fellow de l’American College of Sports Medicine (ACSM), Créateur de l’International Federation of Adapted Physical Activity (IFAPA) et Pionnier des APA.

Le Pr Clermont SIMARD repositionne les APA dans une démarche humaniste, la personne étant à prendre en compte dans sa globalité et sa spécificité. Sur la terre, nous sommes 7 millions d’humains mais nous ne sommes pas tous autonomes, il faut retrouver son équilibre sur la terre. L’APA permet de trouver un équilibre personnel permettant d’avancer dans la vie et d’optimiser nos ressources personnelles. On s’ajuste dans le mouvement et l’APA permet de retrouver cet équilibre.

Les APA sont un  champ d’étude et de recherche permettant de mettre en avant l’humain par une multitude de disciplines (anatomie, physiologie, biomécanique, psychologie …). Les patients ne sont pas tout à fait dans la normalité, il faut donc une conception de l’être humain différente. L’être humain est en perpétuel mutation et évolution, il est du vide vivant mais en énergie, et ce mouvement auto-stimule ce que nous sommes. Nous sommes tous des êtres vivants toujours en mouvement, même si nous sommes encore trop sédentaires.

IMG_1118L’APA permet de retrouver l’équilibre en utilisant les potentialités de chacun. Il faut permettre aux personnes de retrouver leur équilibre de base car le mouvement est la vie ; si l’on comprend cela, on comprend les fondements de l’APA. Lorsqu’on pratique une activité physique ce n’est pas seulement le muscle qui travaille, c’est le corps entier. Aujourd’hui les choses ne sont pas  raisonnables, la médecine évolue en permanence et de façon incroyable. Chaque personne  doit avancer à son rythme, en s’améliorant continuellement.

Chaque personne a son identité propre. Il faut oublier les limitations de la personne, voir son esprit et partir de celui-ci pour construire quelque chose. L’APA s’adresse à l’esprit de la personne, pas seulement à ses limitations mais à la personne comme sujet entier.

 

  • 1ère conférence : « La prescription médicale de l’APA chez les personnes à besoins particuliers : intérêts et limites. »

IMG_0899

–          Première présentation : « La prescription médicale d’activité physique vue par les médecins généralistes », par le Pr Pierre ROCHCONGAR, Service de Médecine du Sport, CHU de Rennes.

Présentation de la thèse du Dr Charlotte GUERIN : enquête auprès des médecins généralistes sur leur expérience et leur avis en matière de prescription d’activité physique. Deux questions majeures se sont posées : Quelles sont les connaissances des médecins sur la prescription d’AP, quels messages doivent-ils faire passer ?

Constat sur les méfaits de la sédentarité et de l’inactivité physique, expertise INSERM.  Quelles missions pour les médecins : Repérage et conseils en Activité Physique? Recommandations en AP?  Place de la prescription écrite d’AP? Obstacles à cette prescription ? Facteurs pouvant aider à la prescription écrite d’AP ?

Enquête descriptive transversale: 1000 questionnaires à des médecins généralistes (région Bretagne), taux de réponse: 41%. Parmi ces médecins, 23% sont formés en médecine du sport et 72% pratiquent une activité physique régulière (on suppose que ceux n’ayant pas répondu, ne pratiquent pas d’AP). Concernant leur conseil aux patient sur la pratique : 90,5% l’a conseil (52% très souvent et 38,5% assez souvent). 83% disent faire un repérage plus ciblé de l’activité physique : (46% très souvent, 37% assez souvent).

On connaît les pathologies (arthrose, insuffisance respiratoire, insuffisance cardiaque, cancer en phase de rémission…) pour lesquelles l’activité physique a de nombreux bénéfices, mais pourtant moins de la moitié des médecins leur recommandent une activité. La plupart du temps les médecins recommandent de pratiquer une activité (sans conseil précis sur la nature), environ 3 fois/semaine. Problématique particulière sur certaines pathologies (arthrose, insuffisance respiratoire et cancérologie). Le conseil est le plus souvent oral, la prescription écrite personnalisée ne représente que 10,9% des médecins qui conseillent et pourtant lorsqu’on les interroge sur la méthode la plus efficace, c’est la prescription écrite qui ressort.

Les médecins estiment que les principales barrières à la prescription sont : le manque de temps lors de la consultation, un manque de connaissances de leur part sur la prescription d’AP, un manque de motivation des patients et un manque d’informations de la part des structures médico-sportives.

Selon les répondants, il serait intéressant de remettre des fiches sur l’AP et d’avoir une collaboration avec des spécialistes de l’activité physique.

Actuellement les patients se rapprochent vers des  services de médecine du sport, de réentrainement à l’effort, des réseaux sport-santé, participent à des événements organisés par les mutuelles.

Deuxième partie de la présentation : l’intégration des patients. Constat : ils ont des difficultés à se réintégrer dans le mouvement sportif après avoir été guéris ou jugés aptes par leur médecin. Les causes de cette non intégration est : le manque d’informations sur les possibilités d’accueil, les diverses craintes des clubs et encadrants par manque d’informations et de formations sur les pathologies et enfin les risques de discrimination suggérés par les éléments précédents.

Les propositions possibles sont  les suivantes : organiser des structures  pour recevoir les patients adressés par les médecins spécialistes /généralistes, évaluer leurs capacités physiques, et connaitre leur demande, proposer un programme encadré mais limité dans le temps, assurer un suivi à moyen terme par téléphone ou mail, proposer des structures d’accueil (clubs…) et intégrer, en fonction des capacités et des préférences, rester à l’écoute et informer les dirigeants et éducateurs des clubs.

Présentation d’expérience en matière de prescription d’AP : Importance de la consultation infirmière, évaluation de la situation socioprofessionnelle et bilan fonctionnel (objectifs et modalités au cas par cas) sont importants afin de mettre en place un programme avec les activités conseillées et les objectifs poursuivis. Le programme doit prendre en compte les souhaits de pratique du participant ; collaboration importante avec le spécialiste en AP. Le plus important est qu’ils retrouvent leur autonomie et un bien-être social. Il faut donc veiller à l’observance de l’activité. Importance de réfléchir avec tous les spécialistes concernés sur un modèle intégratif et complet.

Deuxième présentation : Présentation du modèle anglais de prescription en Activité Physique « Exercise Referral Systems », par le Dr Paquito BERNARD, UFR STAPS de Montpellier et SFP-APA.

Dans une étude publiée par The Lancet,  l’inactivité physique est présentée comme un facteur de risque aussi important que l’obésité ou le tabac. Il existe de nombreuses études sur les risques de l’inactivité, il est donc nécessaire de faire changer les choses. La question étant : comment prescrire de l’activité physique ? Suffit-il de demander aux patients de faire de l’Activité Physique ?

Présentation du modèle Anglais de prescription l’Exercice Referral Systems (ERS) : l’objectif de ce réseau est de partir des médecins généralistes pour envoyer les patients nécessitant une prescription de l’activité physique vers des spécialistes. Ce système est construit pour résoudre :

–  des aspects médico-légaux : transfert d’informations entre les professionnels (accord des patients, lettre d’information pour référencer les pathologies et profil du patient) et la confidentialité (création d’un code éthique afin de partager les informations médicales).

– identifier les patients cibles : les critères d’inclusion sont dépendants de la population locale, on inclut les patients en fonction de la politique locale. Le professionnel en Activité Physique doit effectuer des évaluations au début, à moyen et long terme pour permettre un suivi. La prise en charge est centrée sur le patient, le but étant de lui faire changer ses habitudes de vie par la pratique d’Activité Physique à long terme.

-identifier les professionnels pour encadrer l’AP: il existe un système pyramidal avec différents niveaux dans lequel un niveau de sévérité de pathologie correspond à un niveau de qualification et de formation pour le professionnel encadrant. Plus le niveau de sévérité est important, plus la qualification du professionnel doit être importante. Ce dispositif renvoie aussi à un code éthique, signé par les professionnels de l’AP qui indiquent leur niveau de compétences et augmentent ainsi leur lisibilité pour les médecins souhaitant rediriger un patient.

Enfin ce dispositif est créé de manière à être évaluable avec la nécessité de faire appel à différents corps de métiers pour évaluer l’efficacité de la prise en charge. Celui-ci intègre un retour aux patients et aux soignants par l’intervenant en AP. Les évaluations sont effectuées à court et long terme.

Financement : 1,5 / 2 livres par séance  (2 séances hebdomadaires pendant 16 semaines). Système basé sur des appels d’offre pour financer les professionnels.

Un ERS en France ?

C’est une base de travail mais il faut prendre en compte la différence culturelle, identifier les acteurs et compétences, fédérer le milieu de la santé, du  sport universitaire, sport  professionnel, l’APA et le milieu privé. Il faudrait développer les relations d’échange et de confiance avec le monde médical et avoir un code de déontologie pour les professionnels en AP.

 

  • Débat

 Intervention du Pr François VIALLA, Directeur du Centre Européen d’Etudes et de Recherche Droit & Santé de l’Université Montpellier 1.

Interrogé sur la question de la responsabilité et du risque médico-légal des professionnels et encadrants en AP ou APA.

Il recommande de ne pas penser principalement aux risques en termes de responsabilité mais plutôt aux bienfaits. C’est parce que l’on assume correctement sa responsabilité qu’on n’engage pas sa responsabilité. Il ne faut pas créer de la peur, ne pas baser une action sur la peur.

La responsabilité que l’on engage : prescrire c’est influencer. La responsabilité c’est la sanction d’une obligation préexistante, d’une faute. Lorsque l’on commet une faute, cela doit avoir des conséquences en terme d’attribution du dommage qu’il soit matériel ou social. Il est nécessaire par contre d’identifier les obligations préexistantes des intervenants en AP et APA et des prescripteurs.

Plusieurs obligations : premièrement en terme d’information, conseiller la personne sur les activités qu’elle peut pratiquer car toutes les activités ne sont pas forcément bonnes pour tous. L’Activité Physique doit être prescrite avec des informations sur les risques encourus et bénéfices escomptés, la personne donne son consentement (acte de volonté qui présuppose un acte intellectuel). On parle d’auto-responsabilité. Il faut donner les capacités à la personne de donner son propre consentement.

Attention responsabilisation ne doit pas mener à l’ « hygiénisation ». Il ne faut pas se laisser arrêter par la notion de responsabilité, notre activité doit être intégrée dans une démarche qualité (démarche dynamique) => L’APA permet de promouvoir les objectifs  d’autonomie de la personne, de la citoyenneté, de qualité de vie…

Le Dr Gilles THÖNI, Président du Comité de Zone Languedoc Roussillon de la SFP-APA.

-Questions aux Pr P. ROCHCONGAR et Dr P. BERNARD : En référence aux systèmes Français et Anglais. En termes de faisabilité de cette prise en charge du patient vers la pratique d’Activité Physique plus régulière, est-ce-réalisable en France et y-a-t-il des données sur l’efficacité sur ce dispositif qui consiste à placer le médecin au centre du processus de prescription ?

Réponse du Pr ROCHCONGAR : Pour lui le médecin n’est pas au centre du dispositif, souvent il y a des malades lourds qui sont isolés et qui ont envie de reprendre une AP. Le rôle du médecin apparaît comme important car il a un rôle de dépistage des maladies. Il faut qu’il puisse être informé et surtout formé afin de donner les bons conseils. Pour le moment, un tiers des médecins considèrent que l’AP n’a pas d’intérêt. Il n’y a pas d’étude en France qui montre l’efficacité : l’évaluation est en cours (dispositif mis en place à Strasbourg), il faut  réfléchir à un marqueur d’efficacité à évaluer. La faisabilité est également un vrai problème par les difficultés  de financement pour les intervenants en AP.

Réponse du Dr BERNARD : Il n’y a pas d’études sur l’efficacité de la prescription d’AP en France. Le modèle anglais est basé sur le patient. Il faut associer et articuler les professionnels de la santé et les professionnels de l’AP pour répondre aux besoins et envies du patient. Qui prescrit et quelles informations les médecins sont-ils prêts à donner aux professionnels en AP pour sécuriser la prise en charge du patient ?

Dr G. THONI : constat posé par une étude parue dans le British Medical Journal, cette étude relève que globalement il faut inciter 12 patients au niveau du cabinet médical pour que 1 patient augmente son AP régulière. Il s’interroge sur l’efficacité de ce modèle centré sur le médecin. Le médecin généraliste est-il compétent pour répondre à ces problématiques de prescription ?

Pr P. ROCHCONGAR : insiste sur le fait que le médecin généraliste ne prescrit pas mais oriente, cependant pour que cela fonctionne, le monde médical doit être informé des bienfaits de l’AP comme médicament. Il faut informer avant tout.

Pr F. VIALLA : La question du médecin généraliste a position centrale dans le débat. Il ne faut pas lui enlever son rôle, c’est une interface car il fait les consultations. Son rôle doit évoluer, nous devons arrêter de résumer le rôle du médecin à celui qui prescrit des certificats médicaux de non contre-indication. Il est pour la suppression des certificats médicaux s’ils restent comme ils le sont aujourd’hui (simple signature donc cela augmente son niveau de responsabilité).

La place des intervenants en APA viendra de la compétence, de la qualification du diplôme. Mais il faut continuer à se former après l’obtention du diplôme car les choses bougent régulièrement.  Il est important de créer des équipes pluridisciplinaires montées autour de l’AP où il y a une place pour chacun et chacun a sa place.

Dr P. BERNARD : La question de la prescription ne se fait pas sur le contenu, il existe un certificat  validé au Canada où le médecin généraliste coche ce que le patient peut faire et les informations que l’intervenant en AP doit avoir. Le professionnel en APA est actuellement exposé à des risques par manque d’informations relatives aux patients. C’est un outil validé que l’on pourrait développer pour éclaircir les informations par rapport aux patients.

Dr G. THONI : Le problème dépend du lieu dans lequel le professionnel évolue (milieu libéral, soins, rééducation…). Selon le lieu, le professionnel n’a pas les mêmes publics, et donc pas les mêmes règles de sécurité. La question de la responsabilité s’aborde donc différemment (selon le lieu, le rapport est différent avec les médecins). Il faut éclaircir au niveau législatif ce que l’enseignant en APA est autorisé à faire et à ne pas faire.